Fundamento

 
Aunque no se puede hablar de verdaderas complicaciones crónicas, si es cierto, que hay un gran número de alteraciones cutáneas que se asocian en mayor o menor grado con la presencia de diabetes mellitus.

En la fisiopatología de las manifestaciones cutáneas de la diabetes se han implicado anomalías vasculares tanto macro como microvasculares (arteriolas, capilares y vénulas), mayor predisposición a las infecciones, alteraciones neuropáticas, exceso de metabolitos circulantes, aumento en la colágena glucosilada insoluble, etc. y algunas de ellas de causa desconocida.

Existen diversas clasificaciones sobre los problemas dermatológicos de los pacientes diabéticos, la mayoría muy extensas, ninguna lógica. Desde un punto de vista práctico se describirán solamente aquellas lesiones cutáneas asociadas claramente con la diabetes mellitus y aquellas secundarias al tratamiento.

 

Dermopatía diabética

• Es la dermatosis más frecuente de la diabetes y se debe a la alteración de los pequeños vasos. No tienen ninguna importancia. Aparecen en pacientes con larga evolución de la diabetes, afectando más a varones que a mujeres (2:1)
• Se relaciona con la presencia de complicaciones microangiopáticas y neuropáticas.
• Se caracteriza por la aparición de máculas rojo-púrpura de 0,5 a 2 cm de diámetro, que con el tiempo se vuelven más oscuras, forman una pequeña costra y evolucionan en 1-2 años, dejando una zona atrófica e hiperpigmentada.
• Son asintomáticas y se localizan preferentemente en regiones pretibiales, aunque de forma ocasional pueden aparecer en rodillas, tobillos, muslos o antebrazos.
• No existe tratamiento. El control más o menos estricto de la glucemia modifica su evolución.

 

 

Acantosis Nigricans

• Acontece en aquellas personas con resistencia marcada a la insulina (sobre todo en obesos)
• Se producen por un incremento dérmico de los queratocitos
• Presentan un aspecto aterciopelado y de coloración oscura, habitualmente situadas en cuello, axila, ingle y pared abdominal.
• No da síntomas.
• No tiene tratamiento específico. El control de los factores de riesgo cardiovascular, la pérdida de peso y el control glucémico ayudan a su desaparición y al control de su extensión.

 

Necrobiosis lipoídica

• Es una dermatosis crónica claramente relacionada con la diabetes (90% de los casos son diabéticos o presentan tolerancia alterada a la glucosa e incluso en ocasiones, presentarse con anterioridad a éstas), de causa desconocida, presentación inusual (0,1-0,3% de los diabéticos) y caracterizada por la presencia de necrobiosis o degeneración de la colágena de la dermis. Algunos autores la relacionan con la presencia de microangiopatía. Es más frecuente en las mujeres en edad media de la vida.
• Se caracteriza por pápulas de pequeño tamaño, induradas y de coloración rojiza, situadas en región pretibial (solo un 15% ocurren en manos, antebrazos, muslos, abdomen, frente o cuero cabelludo), que crecen lentamente hasta confluir unas con otras formando placas de tamaño variable, de bordes amarillo parduscos y algo sobreelevados y zona central amarillenta, atrófica y con telangiectasias. Las placas se presentan en número de 2 a 8 y de forma simétrica.
• Son asintomáticas, aunque a veces presentan prurito, anestesia o alopecia. Con frecuencia y ante pequeños traumatismos las placas se ulceran y, aunque rara vez se infectan, su curación suele ser lenta.
• Hay que hacer diagnóstico diferencial con el granuloma anular, xantogranuloma necrobiótico, sarcoidosis cutánea y con los nódulos reumatoideos.
• No existe tratamiento satisfactorio y el control estricto de la glucemia no influye en la evolución de las lesiones. En el 15-20% de los pacientes existe remisión espontánea de las lesiones entre 6 y 12 años después de su aparición. Se han empleado diversos tratamientos con resultados muy variables: corticoides tópico, infiltraciones intralesionales de triamcinolona, aspirina (40-1000 mg/día), pentoxifilina (400 mg/8 h.), dipiridamol (50-75 mg/8 h.), ticlopidina (250-500 mg/día) o nicotinamida. Últimamente hay autores que muestran buenos resultados con altas dosis de corticoides por vía oral y durante 5 semanas o con láser pulsatil.

 

 

Bullosis diabeticorum

• Es una dermatosis poco frecuente que consiste en la aparición espontánea de ampollas de contenido claro, tamaño variable, sobre piel sana y de localización preferentemente distal (antebrazos, piernas, pies y dedos).
• Suelen aparecer en diabéticos tipo 2 de larga evolución y es más frecuente en varones. Son asintomáticas y, salvo que se infecten, curan en el plazo de 1-4 semanas dejando a veces una pequeña cicatriz. Pueden recurrir.
• Se ha de hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con ampollas: toxicodermia por hipoglucemiantes orales, pénfigo vulgar y penfigoide, porfiria hepatocutánea tarda, etc.
• No existe tratamiento específico y solo hay que hacer reposo y aplicación de antisépticos locales. El control glucémico no previene ni acelera su curación.

 

 

Granuloma anular

• Se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas eritematosas o violáceas que confluyen dando lugar a placas anulares o arciformes de 1-5 cm. de diámetro con piel sana en el centro.
• Suele presentarse de forma más frecuente en mujeres.
• Se localizan más a menudo en dorso de manos, dedos y planos de extensión de brazos y piernas, respetando las mucosas. Se desconoce su etiología.
• Es asintomático y evoluciona espontáneamente a la curación en 1-3 años sin dejar secuelas, aunque son frecuentes las recidivas.
• Como tratamiento se utiliza la aplicación tópica o intralesional de corticosteroides y de forma ocasional niacinamida, dapsona o psolarenos más UVA (PUVA). Se ha utilizado también y con cierto éxito crioterapia.

 

 

Eritema diabético

• Ocurre generalmente en diabéticos de edad avanzada que ya presentan alteraciones microangiopáticas y consiste en la aparición de áreas rojas bien delimitadas en la parte inferior de las piernas y en los pies que nos puede hacer confundir con una erisipela o con una celulitis pero, a diferencia de éstas, las lesiones son indoloras.
• Una variante de este cuadro es la rubeosis diabética, en donde las máculas eritematosas aparecen en la cara y con menos frecuencia en manos, debiendo hacerse el diagnóstico diferencial con la rosácea.
• En ningún caso existe tratamiento.

 

Piel amarilla

• Es un hallazgo relativamente frecuente que la piel de los pacientes diabéticos presente una coloración amarillenta, mejor apreciada en palmas de las manos y plantas de los pies.
• No tiene ninguna importancia clínica. Clásicamente se pensó que era debido al deposito de carotenos en la piel (carotinemia), aunque con las dietas actualmente recomendadas se ha visto que los niveles de carotenos en suero son normales. Actualmente se sabe que la glucosilación, entre otros, del colágeno es el causante de esta coloración.

 

 

Alteraciones en el grosor de la piel

Escleredema diabeticorum.- Rara afección en la que se aprecia un engrosamiento e induración de la piel por depósito de mucopolisacáridos en la dermis. Aparece más frecuentemente en la parte superior del tórax y región posterior del cuello, extendiéndose de forma lentamente progresiva hacia cara y hombros, llegando rara vez a abdomen, brazos o manos. Afecta a diabéticos de larga evolución, generalmente obesos y con complicaciones cardiovasculares coexistentes. Es más frecuente en mujeres y en mayores de 40 años. Es asintomático e inocuo, y no existe ningún tratamiento. Cuando se acompaña de eritema diabético hay que hacer diagnostico diferencial con la celulitis.

Piel cérea y engrosada en dorso de manos y pies.- Hasta un 30% de los diabéticos insulinodependientes y de un 10-60% de los diabéticos no insulinodependientes tienen engrosamiento e induración de la piel de dorso de manos y pies, que da lugar a cierta limitación en la movilidad de las articulaciones de dichas zonas. La severidad de esta afección se correlaciona con las complicaciones microangiopáticas. Se demuestra ante la imposibilidad de aproximar las superficies palmares de las articulaciones interfalángicas. Se relaciona con la hemoglobina glicada (HAB1C), siendo la mejora del control glucémico su único tratamiento.

 

Infecciones

Diversos factores presentes en las personas diabéticas favorecen la presentación de determinadas infecciones en la piel y de que éstas sigan un curso más desfavorable; de entre esos factores destacan las alteraciones inmunológicas que conllevan una disfunción de las células fagocíticas y una disminución de su migración al foco de infección, la hiperglucemia que favorece el crecimiento de ciertos hongos y la propia microangiopatía y neuropatía que hace que disminuyan las defensas ante las agresiones externas.

Candidiasis.- Su presentación es bastante frecuente en los diabéticos mal controlados especialmente en sus formas de vulvovaginitis (la causa más frecuente de prurito vulvar en las diabéticas) o de intertrigo submamario o inguinal. También es frecuente su presentación en glande e interdigital. Para el tratamiento es conveniente un correcto control glucémico junto a la aplicación tópica de antimicóticos.

 

Paroniquia candidiásica crónica.- Es la infección del repliegue ungueal por cándidas. Existe enrojecimiento, cierto dolor e hinchazón de dicho repliegue, junto a pérdida de la cutícula, favoreciendo de este modo la sobreinfección bacteriana secundaria. El tratamiento correcto consiste en la aplicación, en el repliegue ungueal, de antisépticos tópicos durante el día y de una pomada o ungüento antimicótico durante la noche, durante semanas o meses. El correcto control glucémico acelera su curación.

 

Dermatofitosis.- La infección crónica por hongos tricofitos de los pies y de los pliegues interdigitales de los mismos (tiña pedis), es más frecuente en la población diabética. Su verdadera importancia no esta en la propia micosis, sino en que van a ser una buena puerta de entrada para infecciones bacterianas secundarias, que pueden comprometer seriamente la integridad del pie. Por ello, el tratamiento ha de ser precoz y enérgico, con antimicóticos tópicos o incluso por vía general, previa realización de un cultivo micológico.

Piodermitis.- No son más frecuentes, pero sí de mayor gravedad y extensión en los diabéticos. Destacan la forunculosis de repetición al nivel de la barba y la erisipela estreptocócica asociada o no a celulitis estafilocócica sobre todo al nivel de piernas y pies. Su diagnóstico requiere un tratamiento precoz, enérgico y prolongado con antibióticos de amplio espectro, junto al tratamiento tópico. Se debe aumentar la monitorización de la glucemia ya que son frecuentes las descompensaciones. También son frecuentes los impétigos, las foliculitis y las celulitis.

Eritrasma.- Producido por el Corynebacterium minutissimum (difteroide), es bastante frecuente en diabéticos obesos. Aparecen placas bien delimitadas, pardo-rojizas, con descamación superficial, en pliegues inguinales, axilares, submamarios y con menos frecuencia interdigitales. Se trata con eritromicina (500 mg/6h.) durante 1 semana y/o antimicóticos tópicos. La pérdida de peso y evitando la humedad en las zonas mencionadas previene en parte la recidiva.

 

Xantomas eruptivos

• La hiperlipemia es frecuente en las personas diabéticas y conlleva aumento en los niveles de colesterol y fundamentalmente de triglicéridos. La manifestación cutánea de la hiperquilomicronemia son los xantomas eruptivos, que se presentan como pequeños nódulos rojo-amarillentos de hasta 5 mm de diámetro, que aparecen agrupados sobre planos de extensión de extremidades y glúteos.
• Suelen ser asintomáticos aunque a veces provocan prurito.
• El tratamiento consiste en bajar los niveles de lípidos circulantes, lo cual suele ocurrir si se controla la glucemia.

 

 

Lipoatrofia y lipohipertrofia
 

• La lipoatrofia es la atrofia de la grasa subcutánea. Puede observarse sobre zonas donde ha sido inyectada la insulina y se cree se debe a una reacción inmunológica a insulina no purificada, por lo que en la actualidad es raro encontrarnos este proceso. Se trata inyectando insulina altamente purificada alrededor de la lesión.
• La lipohipertrofia refleja el efecto anabólico de la insulina sobre el metabolismo graso de ahí que aparezca en las zonas en las que reiteradamente se inyecta la insulina. Su tratamiento es más bien preventivo y consiste en "rotar" las áreas en que se inyecta la insulina.
• Es más frecuente en mujeres. Puede ocurrir desde los 6 hasta los 24 meses tras la administración

Otras lesiones frecuentes

• En diabéticos también se incrementa la frecuencia de las dermatitis, los eccemas y los pruritos generalizados sin lesiones dérmicas claramente asociadas.
• Uña amarillentas
• Telangiectasias periungueales
• Secundarios a sulfonilureas: El más frecuente es el rash maculopustular, que se presenta tras el inicio del tratamiento. Su síntoma principal es el prurito. Habitualmente desaparece sólo. Si es muy sintomático puede utilizarse tratamiento sintomático.