Recomendaciones: diabetes gestacional

La Diabetes Gestacional (DG) se define como “aquella intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable que se inicia o reconoce por vez primera durante el embarazo”[i]. Esta definición es válida tanto si el tratamiento es dietético o con  insulina, y si dicha condición persiste o no después del embarazo, aunque no excluye la posibilidad de detectar una intolerancia hidrocarbonada no conocida, previa al embarazo o desarrollada durante este.

La prevalencia de DG varía según la población estudiada y el método diagnóstico empleado. La cifra oscila entre 0,6-15%, siendo del 7% en Estados Unidos con una incidencia anual de 200.000 casos[ii].

Debido a la creciente epidemia de obesidad y diabetes, la incidencia de diabetes tipo 2 se ha incrementado en mujeres en edad fértil[iii]. Es por ello que la Asociación Internacional de grupos para el estudio de la diabetes y el embarazo recomienda en base a consenso, que las mujeres valoradas en la primera visita de gestación y que tengan factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes, se diagnostiquen de diabetes tipo 2 y no de diabetes gestacional en base a los criterios diagnósticos utilizados en la situación de no embarazo.

En su etiopatogenia encontramos que el 80% de la diabetes gestacionales se deben a una insuficiente respuesta pancreática frente a la insulinorresistencia fisiológica del embarazo. El 20% restante se produce por una respuesta pancreática normal que no es capaz de compensar el aumento excesivo de la  insulinoresistencia, producida por el embarazo.

1.1. Consecuencias en la madre y el feto.

Se han descrito múltiples consecuencias clínicas tanto en la madre (tabla 1) como en el feto y el niño (tabla 2). Sin embargo, la ocurrencia de las mismas se asocia mas a la hiperglucemia mantenida, ya que las mujeres con DG y buen control metabólico no se presentan una mayor mortalidad perinatal.

Tabla 1: Complicaciones descritas en la mujer con Diabetes Gestacional.

Durante el embarazo

Trastornos hipertensivos

Parto distócico- Cesárea

Parto prematuro

Toxemia gravídica

Pielonefritis / Infección de tracto urinario

Polihidramnios /Oligoamnios

Tras el embarazo

Intolerancia hidrocarbonada o Diabetes mellitus

Otros factores de riesgo cardiovascular

Síndrome de Ovarios poliquísticos

Esto ha sido corroborado en el estudio HAPO[iv], estudio multicéntrico de ámbito internacional con una cohorte de aproximadamente 25.000 mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos fetales y neonatales (parto prematuro, distocia de hombros o lesión en el parto, el cuidado intensivo neonatal, hiperbilirrubinemia y preeclampsia) aumentaron de forma directamente proporcional al valor de la glucemia materna a las 24-28 semanas, incluso dentro de los rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Asimismo, destaca que para la mayoría de las complicaciones no hay umbral glucémico de riesgo.

Tabla 2: Consecuencias de la Diabetes Gestacional descritas en el niño.

Primer trimestre de la gestación

Malformaciones

Retraso en el crecimiento

Pérdida fetal

Segundo trimestre de la gestación

Cardiopatía hipertrófica

Polihidramnios

Eritema

Insuficiencia placentaria

Posible pérdida fetal

Tercer trimestre de la gestación / Neonato

Muerte

Macrosomía

Distocia de hombros

Sufrimiento fetal

Hipoglucemia

Hiperbilirrubinemia

Hipocalcemia

Distres respiratorio

Hipomagnesemia

Niño

Diabetes mellitus

Dislipemia

Obesidad

1.2.Diagnóstico.

La importancia del diagnóstico precoz radica en el aumento global de la prevalencia y la posibilidad de reducir las complicaciones maternas y la  morbimortalidad perinatal asociada a DG, con un tratamiento instaurado cuanto antes (estudio ACHOIS).

Sin embargo en la actualidad nos encontramos ante discrepancias sobre el método de detección y los criterios diagnósticos de la DG. La práctica más extendida es la realización del test test de tolerancia oral a la glucosa para el cribado y sólo en casos positivos la prueba diagnóstica.

Cribado

El método más comúnmente aceptado es el test de tolerancia a la sobrecarga oral de glucosa (SOG) 50 gramos, también conocido, como test de O´Sullivan, siendo este considerada como el primer paso o cribado en el algoritmo diagnóstico de la Diabetes Gestacional

Este consiste en la determinación de glucemia venosa a los 60 minutos tras la  SOG de 50 gramos, realizada a cualquier hora del día, de forma independiente a la última ingesta.  El test es positivo cuando el valor es mayor o igual a 140mg/dl en cuyo caso se indica la prueba diagnóstica para confirmarlo.

El momento en el que se realiza el cribado va depender de los factores de riesgo de la mujer (tabla 3) y la evolución del embarazo. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) señala que no es necesario realizar el cribado de la Diabetes Gestacional en mujeres definidas con bajo riesgo, atendiendo a las recomendaciones de la Cuarta Conferencia Internacional de Diabetes Gestacional.

De forma general se recomienda:

  • 1er trimestre: gestantes con factores de alto riesgo para el desarrollo de Diabetes Gestacional.
  • 2º trimestre (24-28 semana de gestación): en todas las gestantes no diagnosticadas de Diabetes Gestacional previamente
  • 3er trimestre: en las gestantes que no ha sido estudiadas en el 2ºtrimestre y en aquellas que aunque el estudio fue negativo, desarrollan complicaciones que se asocian a Diabetes Gestacional (macrosomía fetal o Polihidramnios). Se realiza directamente la sobrecarga oral de glucosa de 100g.

Tabla 3: Características de las mujeres con bajo y alto riesgo para desarrollar Diabetes Gestacional.

Mujeres con bajo riesgo

Edad inferior a 25 años.

Peso pregestacional normal.

No pertenecer a un grupo étnico con alta prevalencia de Diabetes Gestacional: hispanos americanos, americanos nativos, americanos asiáticos, americanos africanos y procedentes de las islas del pacífico.

Ausencia de antecedentes familiares de diabetes mellitus en primer grado.

Ausencia de historia de tolerancia alterada a la glucosa.

Ausencia de malos antecedentes obstétricos previos.

Mujeres con alto riesgo

Obesidad marcada (IMC superior a 30Kg/m2)

Antecedentes personales de Diabetes Gestacional o de tolerancia alterada a la glucosa.

Antecedentes obstétricos desfavorables: abortos repetidos, macrosomía, muertes fetales de causa desconocida, malformaciones y otros datos obstétricos o perinatales sugerentes de diabetes).

Pertenencia a grupos étnicos de alto riesgo: afroamericanos, norteafricanos, asiáticos, indios Pyma, etc.)

Intolerancia a la glucosa o glucosuria.

Antecedentes familiares de primer grado de diabetes tipo 2.

Diagnóstico

La prueba diagnóstica o estándar oro es el test de sobrecarga oral de glucosa de 100 gramos y determinación de glucemia venosa basal, a la primera, segunda y tercera hora (tabla 4).

En cuanto a los valores de referencia existe cierto debate.

Los valores de glucemia de referencia para cada determinación son 105, 190, 165 y 145mg/dl respectivamente, tras la modificación realizada por la National Diabetes Data Group (NDDG). El diagnóstico se establece cuando hay dos o mas valores superiores a los de referencia. Estos son los avalados por la American College of Obstetricians and Gynaecologists.

La ADA desde 1997 recomiendan  los criterios diagnósticos de Carpenter y Coustan  (95, 180, 155 y 140 mg/dl mediante SOG 100g). El diagnóstico se establece, igualmente, cuando hay dos o mas valores superiores a los de referencia.

Tabla 4: Criterios diagnósticos para la Diabetes Gestacional

Organización

NDDG

(1979 y 1997)

Carpenter y Coustam/ADA

(1982 y 1997)

OMS- ADA

 

Procedimiento

SOG 100g

Plasma venoso

Técnica de glucosa-oxidasa

SOG 100g

Plasma venoso

Técnica glucosa-oxidasa

SOG 75 g

Plasma venoso

Técnica de glucosa-oxidasa

Glucemia basal (mg(dl)

Glucemia 1 h (mg/dl)

Glucemia 2h (mg/dl)

Glucemia 3h (mg/dl)

105

190

165

145

95

180

155

140

95

180

155

--

En un esfuerzo por establecer unos criterios únicos, a nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud propone la utilización de la SOG de 75 gramos, con los mismos criterios diagnóstico que fuera del embarazo, obviando el test de cribado[v]. Esta prueba se ha sugerido que podría identificar a un mayor número de mujeres con problemas, pero no ha sido aún validada respecto al embarazo (complicaciones perinatales, evolución materna a diabetes), por lo que no ha tenido tanta difusión, y aunque la ADA lo contempla como una alternativa posible, se considera  prematuro el cambio.

El test de sobrecarga oral de glucosa (de 75 o 100 gramos) precisa una serie de condiciones previas y durante  la realización de la prueba (tabla 5).

Tabla 5: condiciones para la realización de la sobrecarga oral de glucosa

Previas a la prueba

Dieta normocalórica con un aporte superior a 150 gramos de hidratos de carbono las 48-72 horas anteriores

Actividad física normal las 48-72 horas previas

La prueba debe ser realizada sólo en sujetos ambulantes y nunca en mujeres encamadas u hospitalizadas

No debe estar recibiendo medicación que pueda alterar la tolerancia a la glucosa

Realizarse a primera hora de la mañana, tras 8-14 horas de ayuno.

Durante la prueba

Durante la prueba la mujer debe permanecer en reposo y sin fumar.

Se define como intolerancia hidrocarbonada gestacional la elevación de un solo valor de glucemia de la prueba de SOG 100 gramos o cuando el valor de la segunda hora es superior a 140 mg/dl, sin criterios de Diabetes Gestacional. En estos casos se recomendaría a las mujeres mantener unos hábitos de vida saludables.

1.3. Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la Diabetes Gestacional es disminuir la morbilidad maternofetal mediante la obtención de una normoglucemia estricta. Es importante destacar que la glucemia normal en el embarazo no diabético es más baja: (basal 55-60 mg/dL y pico posprandial <105 mg/dl) y que el pico posprandial de la glucemia en la gestante con Diabetes Gestacional acontece a los 90 minutos[vi].

En la Cuarta[vii] y Quinta Conferencia internacional sobre Diabetes Gestacional[viii] se recomienda unos objetivos de control metabólico en base a glucemias capilares (tabla 6).

Para ello contamos inicialmente con medidas no farmacológicas, que incluyen la modificación de hábitos dietéticos y actividad física y el autoanálisis de glucemia.

Tabla 6: Objetivos de control metabólico

Glucemia basal o ayunas capilar

≤ 95 mg/dl

Glucemia posprandial capilar (1ª hora)

≤ 140mg/dl

Glucemia posprandial capilar (2ª hora)

≤ 120mg/dl

Hábitos dietéticos

El contenido calórico se planificará en función del índice de masa corporal y de la ganancia ponderal durante el embarazo y la semana de gestación en la que se inicia la Dietoterapial.

Durante el primer trimestre de gestación las necesidades energéticas no están aumentadas. En el segundo y tercer trimestre se recomienda aumentar 300 kcal/día la ingestión calórica previa al embarazo. En mujeres obesas sólo es necesario aumentar 100 kcal/día sobre la ingestión energética previa, es decir, se recomienda una restricción calórica sólo moderada porque una restricción intensa puede suponer riesgo de producción de cuerpos cetónicos y comprometer el aporte suficiente de algunos nutrientes[ix]. De forma resumida se recomienda:

  • En mujeres con normopeso; 30-35 Kcal/kg de peso ideal / día.
  • Ante un índice de masa corporal superior a 30: no superar las 30 Kcal/kg de peso ideal/día.

Las recomendaciones actuales en cuanto al reparto de las kcal/día son: 40-50% de hidratos de carbono, 30-40% de  grasas (predominio de ácidos grasos monoinsaturados), y 20% de proteínas, (0,8-1 g/kg/día, más un suplemento adicional de 10 g/día)[x].

Se recomienda distribuir la dieta en cinco o seis comidas a lo largo del día para evitar periodos de ayuno de más de 3 horas durante el día y un periodo de ayuno nocturno no superior a 8 horas que prevenga la cetosis y/o síntomas de hipoglucemia14.

Los suplementos nutricionales mantendrán la indicación como en la mujer sin diabetes gestacional.

Actividad física

Se recomienda la realización de ejercicio moderado en mujeres sin contraindicaciones medicas u obstétricas[xi]. Este podría ser caminar a paso rápido de 20 a 45 minutos tres veces en semana[xii].

Autoanálisis

El tratamiento de la gestante con DG debe estar dirigido a alcanzar y mantener un control glucémico óptimo, para ello es preciso monitorizar la glucosa capilar para comprobar el resultado del tratamiento, y detectar de forma precoz situaciones de hiper o hipoglucemia,

Hay controversias sobre su periodicidad. En las dos primeras semanas tras el diagnóstico se suele indicar el autoanálisis intensivo (al menos cuatro determinaciones diarias, basal y tres glucemias posprandiales)14. Si se comprueba buen control con tratamiento dietético,  realizarlo al menos un día en semana. Si el diagnóstico se realiza después de la semana 30, el margen para decidir el inicio de tratamiento farmacológico puede ser inferior.

Como método complementario de valoración del control glucémico se recomienda la realización de una hemoglobina glucosilada mensual.

La monitorización de glucosuria en el embarazo por ser poco útil por la variabilidad existente en el umbral renal.

La detección de cuerpos cetónicos en orina  puede ser útil para detectar dietas insuficientes en hidratos de carbono (o en contenido energético) y también periodos de ayuno prolongado

Cuando la modificación de estilos de vida no permitan obtener los objetivos de control metabólico deseados, esto es superar en dos o mas ocasiones alguno de los objetivos glucémicos durante 1 semana, será necesario añadir tratamiento farmacológico

Insulina

Actualmente es el tratamiento de elección, por su seguridad en la gestación (paso placentario, lesión fetal) como por su eficacia (efecto positivo sobre la madre y/o sobre el feto).

Se recomienda el uso de insulina humana frente a los análogos de insulina ya que estos últimos no han mostrado beneficio  en la madre ni en el feto[xiii]. Varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia del análogo lispro por ausencia de riesgo de teratogenicidad o de progresión de la retinopatía materna, sin embargo no se ha podido demostrar beneficio en el control metabólico materno, en incidencia de hipoglucemias ni en parámetros fetales3. Por ello, no se justifica su uso extensivo en el tratamiento de la Diabetes Gestacional[xiv].

La pauta de insulina recomendable es la terapia bolo-basal, que mimetiza la secreción fisiológica de la insulina. Como insulina basal, se utilizará la insulina NPH en una dosis (cena/acostarse) o dos (2/3 en el desayuno y 1/3 en cena/acostarse), acompañada de insulina humana regular preprandial (30-45 minutos antes de la ingestión) cuando sea preciso para controlar las excursiones glucémicas posprandiales[xv].

Las necesidades insulínicas son variables, dependiendo del índice de masa corporal (IMC) materno, y pueden oscilar entre 0,2 y 1 UI/kg. Una pauta de inicio adecuada sería insulina NPH (0,2-0,3 UI/kg) en 1-2 dosis, a la que se añadirá insulina regular (1 UI/10 g de hidratos de carbono) si la glucemia posprandial está elevada, que se ajusta posteriormente.

Los hipoglucemiantes orales actualmente siguen contraindicados durante el embarazo, ya que al atravesar la barrera placentaria pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal y favorecer el desarrollo de macrosomía fetal, hipoglucemia neonatal junto con una posible acción teratógena. Aunque hay estudios con glibenclamida con resultados perinatales satisfactorios[xvi] y con metformina con resultados perinatales equiparables a los de la insulina[xvii], son necesarios más datos de seguimiento para establecer una seguridad a largo plazo.

1.4. Finalización del embarazo

En principio se mantendrán los controles clínicos y analíticos convencionales de todo embarazo, sin olvidar la determinación de tensión arterial, el peso, y la presencia de edemas.

Salvo que exista otra comorbilidad o mal control glucémico, no es preciso aumentar las exploraciones ecográficas.

Salvo que exista alguna contraindicación específica, la lactancia materna es de elección como en las mujeres no diabéticas[xviii].

La elección entre una política de parto electivo temprano (por inducción del trabajo de parto o por cesárea) o el tratamiento expectante en mujeres diabéticas debe considerar la mortalidad perinatal y la morbilidad perinatal, relacionada con la macrosomía, la distocia de hombro, el sufrimiento fetal y la morbilidad respiratoria relacionada con la prematurez. Con respecto a la morbilidad materna, debe evaluarse la cesárea, el parto instrumental y la opinión de las mujeres acerca de su atención. No existen evidencias a favor o en contra de las dos posibilidades[xix].

1.5. Evaluación posparto.

La incidencia de diabetes o de metabolismo alterado a la glucosa es muy variable en la literatura científica y oscila entre el 2,6 y el 70% de DM2, en un seguimiento realizado desde las 6 semanas a los 28 años posparto[xx]. Suele ser diabetes tipo 2, si bien en algunos países nórdicos europeos es llamativa la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 (46,5%)[xxi]. La incidencia acumulativa de la diabetes tipo 2 aumenta marcadamente en los cinco primeros años posparto y alcanza una meseta a partir de los 10 años.

La aparición de diabetes gestacional es futuros embarazos también está incrementada, siendo el porcentaje de recurrencia entre el 30 y 84% en general, y del 75% si la mujer ha estado en tratamiento con insulina.

En el posparto, se suspenderá la administración de insulina, aunque debe continuarse el control de glucemia capilar pre- y posprandial los primeros días, especialmente en aquellas pacientes en las que se sospeche una diabetes tipo 2 no conocida antes de la gestación.

A las 6-8 semanas posparto, y en ausencia de lactancia materna ha de reclasificarse definitivamente la diabetes gestacional. Para ello, se recomienda una curva de glucemia de 2 horas con 75 g de glucosa con los criterios diagnósticos de Asociación Americana de  Diabetes[xxii]. Si el valor de glucemia es normal, la reevaluación debería hacerse al menos cada 3 años.

En la misma visita de evaluación posparto se valorarán otros parámetros con objeto de descartar la presencia asociada de síndrome metabólico: índice de masa corporal, perímetro de la cintura, presión arterial y perfil lipídico (colesterol, HDL colesterol  y triglicéridos)[xxiii].

Desde Atención Primaria es necesario promover en las mujeres que han sido diagnosticadas de Diabetes Gestacional una serie de recomendaciones de modificación de estilos de vida con el objetivo de conseguir o manterner el normopeso, con aporte de grasas no superior al 30% del valor calórico total y aumento del contenido de fibra; todo ello unido a la práctica asidua de ejercicio físico, como caminar a paso ligero durante 30 minutos, cinco o seis días/semana, y la abstención del hábito tabáquico si estaba presente.

 


[i] American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20(7):1183-97.

[ii] American Diabetes Association. Standards of medical care. Diabetes Care. 2010; 33 (supp. 1): 11-61.

[iii] Lawrence JM, Contreras R, Chen W, Sacks DA. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999–2005. Diabetes Care 2008; 31: 899– 904.

[iv] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008; 358: 1991– 2002

[v] WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, WHO/NCD/NCS/99.2 http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf

[vi] Ben-Haroush A, Yogev Y, Chen R, Rossen B, Hod M, Langer O. The postprandial glucose profi le in the diabetic pregnancy. Am J Obst Gynecol. 2004;19:576-81.

[vii] Jovanovic L. American Diabetes Association’s Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus: summary and discussion. Therapeutic interventions. Diabetes Care. 1998;21 Suppl 2:B131-7.

[viii] 5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes. Chicago, Illinois 11-13 nov 2005. Disponible en: http:webcast.prous.com/ADA2005_GDM/

[ix] Sancho MA, Díez M, Armengol L, García C, Faure E. Dietoterapia y monitorización ambulatoria de la glucosa capilar. Av. Diabetol. 2006;22(2):126-31.

[x] Martínez Olmos MA, Soto González A, Bellido Guerrero D. Recomendaciones nutricionales en las distintas etapas de la vida basadas en la evidencia. Endocrinol Nutr. 2005;52 Suppl 2:25-33.

[xi] Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C. Joint SOGC/CSEP Clinical Practice Guideline: Exercise in pregnancy and the postpartum period. Can. J. Appl. Physiol. 2003; 28(3): 329-41.

[xii] Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004225.

[xiii] Nisreen Alwan, Derek J Tuffnell, Jane West. Tratamiento para la diabetes gestacional: (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD003395. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

[xiv] Corcoy R. Evidencias actuales sobre el uso de análogos de insulina en la gestación diabética. Av Diabetol. 2005;21:198-205.

[xv] Luna Cano MR. Insulinización en la diabetes gestacional: cuándo y cómo. Av Diabetol.2006; 22: 132-5.

[xvi] Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin treatment for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:118-24.

[xvii] Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP.Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes.  N Engl J Med 2008;358:2003-15.

[xviii] IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2009.

[xix] Boulvain M, Stan C, Irion O. Parto electivo en mujeres diabéticas embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.

[xx] Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes.  Diabetes Care. 2002;25:1862-8.

[xxi] Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P, Hartikainen AL, Kulmala P, Knip M, et al. Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age. Diabetes Care. 2006;29:607-12.

[xxii] American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010; 33 (supp. 1):S62-9.

[xxiii] Pallardo Sánchez LF. Evaluación posparto de la diabetes gestacional. Recomendaciones para la prevención de la diabetes tipo 2

Actualizado (Jueves, 18 de Marzo de 2010 18:19)