• Es fundamental el uso de los recursos necesarios para conseguir la optimización del control metabólico. El objetivo prioritario será conseguir unos niveles de HbA1c inferiores a 7%.
• Las recomendaciones dietéticas serán las propias de la DM aconsejándose ajustar el contenido proteico para que no exceda a 0.8 g/kg/día.
• Se prestará especial atención a la Presión Arterial (PA) y a la Microalbuminuria, siendo los objetivos conseguir unas cifras tensionales inferiores a 130/80 mmHg (125/75 mmHg en Fase de Proteinuria) y una reducción de la Excreción Urinaria de Albúmina (EUA) de, al menos, el 50%.

Tratamiento de la hiperglucemia.

Los antidiabéticos orales:

• Sulfonilureas: En fases de IR leve-moderada, indicadas Gliquidona, Glimepiride y Gliclazida.
• Metiglinidas:  Indicadas en fases de IR leve-moderada.
• Inhibidores de la DPP-IV:en fases de IR leve
• Biguanidas: Metformina contraindicada en estadío de IR severa e individualizar en insuficiencia renal moderada.
• Glitazonas: Indicadas en estadíos de IR leve-moderada.
• Inhibidores de la alfa-glicosidasa: Indicados en estadíos de IR leve-moderada

Análogos de la GLP-1 : en fases de IR leve  (Exenatide)
Insulina: De elección en IR grave.

Control de la PA

Como resumen un diabético con PA mayor de 130/80 debe de estar tratado con:

• Mientras que no haya estudios adecuados que compare IECA y ARA2 , los actuales trabajos soportan :
  • DM 1 con HTA y cualquier grado de albuminuria, IECA han mostrado retrasar la progresión de nefropatía
  • DM 2 con HTA  y microalbuminuria,IECA y ARA2 han mostrado retrasar la progresión de macroalbuminuria.
  • DM 2 con HTA , macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina serica>1.5 mg/dl), ARA2 han mostrado retrasar la progresión de nefropatía.
  • Si una clase no es tolerada , debería ser sustituida por la otra.
  • DM1 normotensos con Microalbuminuria valorar IECA .
• El siguiente paso es añadir un diurético si la PA no se controla. Este debe de de ser diurético de asa si la creatinina es mayor 1.5 mg/dl. Aún en presencia de insuficiencia renal y con el paciente tomando un diurético de asa el añadir una tiazida puede potenciar la acción hipotensora del tratamiento.
• El tercer paso, si la PA sigue por encima de 130/80, es maximizar las dosis de IECAS o ARA2 y diuréticos y añadir si la PA sigue sin contrololarse: Betabloqueantes, Calcioantagonistas, Alfabloqueantes.
  • Los betabloqueantes, de elección en  cardiopatía isquémica, en este caso deben de administrarse desde un principio.
  • Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) han demostrado capacidad antiproteinúrica.
  • Los alfabloqueantes pueden mejorar la resistencia a la insulina y los niveles de lípidos pero de forma moderada. Son un complemento para añadir al tratamiento si la PA no se controla. Útil en pacientes con prostatismo.

Control de la Dislipemia

• Objetivos:  LDL-C<100mg/dl;  HDL-C>45 mg/dl en varones y >55mg/dl en mujeres;  TG<150 mg/dl.
• Estrategias terapéuticas: Enseñanza dietética; Fármacos (Estatinas, Fibratos, Ezetimibe).

Antiagregación Plaquetaria

Dosis bajas de AAS (si no contraindicaciones o alergia) como prevención cardiovascular secundaria.

Cese del Hábito Tabáquico

Otras medidas:

• Restricción proteica (0,8 mg/kg./día en caso de microalbuminuria y 0,6 mg/kg./día en la nefropatía establecida);
• Evitar los fármacos nefrotóxicos, AINES y los contrastes yodados
• Control de las infecciones del tracto urinario.