La Diabetes en el niño es practicamente siempre tipo 1 (DM1), y no se diferencia de la DM1 del adulto ni en los principios ni en los medios terapeuticos. Sin embargo, las caracteristicas de la infancia y la adolescencia hace que estos pacientes sean dificiles de tratar. La Diabetes infantil no es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria por lo que el pediatra o médico de familia puede tener poca experiencia en este problema de salud. Frecuentemente el paciente y sus familiares acaban conociendo bastante bien la enfermedad, y el médico se siente "examinado", creándose situaciones incómodas. Pero es el pediatra o médico de familia el que conoce el entorno del niño y su familia, el que permite la accesibilidad y continuidad de cuidados y el abordaje integral, por lo que constituye un punto de apoyo y colaboración importante para la familia y el especialista. Es por ello por lo que en este apartado pretendemos proporcionar algunas pautas de actuación para que los Equipos de Atención Primaria puedan desarrollar esta labor.

Dos son las situaciones que nos podemos encontrar:

1. Debut de la Diabetes mellitus

Para hacer un diagnótico precoz de la Diabetes mellitus hay que pensar en ella. Generalmente tiene un comienzo brusco, bien con los síntomas propios del síndrome diabético (astenia, poliuria, polifagia, polidipsia, perdida de peso) o por descompensación hiperglucémica cetoacidótica (anorexia, poliuria, polidipsia, nauseas, vomitos, dolor abdominal, signos de deshidratación, estupor-coma).

Todos los niños con DM1 de nuevo diagnóstico deben ingresar en el hospital para el inicio del tratamiento. El diagnóstico de la diabetes supone una gran conmoción y crisis para la familia, que requiere un tiempo para la adaptación. La atención y el apoyo hospitalario pueden proporcionar una mayor seguridad para iniciar el proceso. Una alternativa a la hospitalización, en ausencia de cetoacidosis, puede ser un programa estructurado de tratamiento por un equipo multidisciplinario.

Al llegar a casa, una vez que tienen el alta hospitalaria, los padres suelen sentir ansiedad, depresión, ... pero sobre todo gran inseguridad. El pediatra/médico de familia puede proporcionar ayuda importante:

• Consuelo: Escuchar a los padres y al niño, valorando sus necesidades. Considerar sus sensaciones, sus pensamientos, sus esperanzas.
• Información básica: en colaboración con el especialista hospitalario diseñar un programa para adiestramiento continuado de padres y niños.
• Apoyo: proporcionar los medios para contactar con:
  • Equipo de salud: proporcionar números de teléfono para contactar con el médico cuando lo precisen por cualquier duda o problema
  • Otros padres: darles la oportunidad de reunirse con padres y niños diabéticos cuidadosamente seleccionados. El compartir sus experiencias y sensaciones con otros que han vivido una situación similar supone una gran ayuda, además de facilitar soluciones prácticas a los problemas cotidianos.
  • Asociaciones locales de diabéticos

2. Seguimiento de un niño con diabetes establecida.

a. Nociones básicas sobre el tratamiento.

Si bien el pediatra/médico de familia no va ser el responsable directo del tratamiento del niño diabético, sí va estar implicado en él, por lo que son necesarios unos conocimientos básicos.

Los pilares del tratamiento de la diabetes son la insulina, la dieta y el ejercicio:

Insulina: El empleo de una sola dosis de insulina no es aconsejable en la actualidad. El tratamiento intensificado con 3 o más inyecciones de insulina o con infusión subcutánea continua de insulina con bomba portátiles puede ayudar a conseguir el buen control, aunque requiere más esfuerzo por parte de los pacientes y sus padres, y un mayor compromiso del equipo de salud. Tras los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) , hoy día es indiscutible la importancia de un estricto control metabólico en la DM1, por lo que puede merecer la pena el esfuerzo para reducir las complicaciones microvasculares. El riego-beneficio del tratamiento intensivo se discute para la etapa prepuberal, por el riesgo de las hipoglucemias. Por debajo de los 5-6 años, el principal objetivo debe ser evitar las complicaciones agudas, pues está en desarrollo el sistema nervioso, y las hipoglucemias repetidas pueden provocar daño neurológico y trastornos cognitivos. Pero el control adecuado en etapas precoces puede ser el factor más importante para evitar el desarrollo de complicaciones en la vida adulta; recientes estudios sugieren que las complicaciones pueden ponerse en marcha ya en la infancia, por lo que la implicación de pacientes y familiares en el autoanálisis y autocontrol parece fundamental, y siempre debe tenderse al mejor control posible.

Dieta: Las necesidades para un adecuado desarrollo del niño con DM1 son las mismas que las del niño sano. Los objetivos van a ser:

1. Prevenir las hipoglucemias
2. Minimizar las hiperglucemias postprandiales
3. Evitar las hiperglucemias accidentales (transgresiones, fundamentalmente por ingestión de dulces y golosinas).
4. Mantener un crecimiento y desarrollo adecuado.

Para ello debemos orientar a la dieta equilibrada, en la que se debe implicar a todos los miembros de la familia. Los principios fundamentales son:

• Regularizar los horarios de comidas
• Reparto de las comidas en 5-6 tomas al día.No saltarse comidas ni picar entre comidas
• Evitar los hidratos de carbono de absorción rápida,
• Restringir las grasas
• Aportar fibra
• Evitar los productos "para diabéticos"

No se restringe el consumo de frutas , que administradas tras las comidas no alteran sustancialmente la glucemia. Para el aporte de fibras se recomienda las verduras y legumbres

Hay que individualizar el plan de alimentos para adecuarlo a los habitos y costumbres de la familia. Es importante insistir en el horario de comidas, que debe ser similar cada día, compatible con su estilo de vida y teniendo en cuenta la actividad física.

Ejercicio: Se debe recomendar ejercicio regular y participación activa en deportes organizados, que repercute positivamente en el bienestar físico y psicosocial de los pacientes, y en el control metabólico. Son preferibles los ejercicios aeróbicos. Se aconseja que en caso de cetosis se evite el ejercicio.

El control de la diabetes es un constate balance de estos tres factores, puesto en peligro por dos emergencias, la hipoglucemia y la hiperglucemia. La Educación para la salud es de gran importancia para la implicación del niño y su familia en el tratamiento, unica forma de conseguir los objetivos propuestos. El autoanálisis de glucemia representa uno de los avances más importantes en el tratamiento de la diabetes: se recomienda 6-7 controles al menos un día en semana (3 glucemias preprandiales, 3 postprandiales, y a veces una de madrugada). Desde los resultados del DCCT, la tendencia al control estricto con tratamiento insulínico intensificado hace necesarios más controles, 2-4 diariamente (preprandiales, antes de las comidas donde se realice inyección de insulina, puede ayudar al ajuste de la dieta con la insulina)

b. Motivos de consulta

Tras el diagnóstico, muchas de las consultas, relacionadas o no con la diabetes, pueden suponer una importante sobrecarga asistencial para el endocrinólogo y la familia. El pediatra/médico de familia puede jugar un papel importante en la resolución de problemas habituales que se le pueden plantear :

1. Procesos intercurrentes:
   • Infecciones
   • Vómitos y/o diarreas
     
     En estas situaciones hay elevado riesgo de que el paciente se descompense: Es importante conocer la forma de prevenir la descompensación:
     • Posibilidades dietéticas para las diferentes situaciones
     • Necesidad de autoanálisis más frecuente
     • Importancia de no dejar de inyectarse la insulina
2. Descompensaciones:
   • Hipoglucemias: Tratamiento
     
     Alimentos para combatirla: leche entera, zumos, liquidos azucarados
     Utilización por familiares del Glucagon (Sc o IM), o el Glucosmon via rectal.
   • Hiperglucemias: Tratamiento
     
     Técnicas de autocontrol
3. Vacunaciones:
   • No existe ninguna contraindicación: se recomiendan las contempladas para todos los niños en el calendario vacunal vigente.
   • Además se recomienda la vacuna antigripal anualmente y la anti-hepatitis B en aquellos niños del plan vacunal anterior al actual que no la hayan recibido.
4. Dolor abdominal agudo:
   Ante un dolor abdominal agudo en un niño diabético, lo primero que hay que descartar es la descompensación hiperglucémica cetoacidótica, que puede cursar de forma similar a la apendicitis, con vómitos, defensa de pared abdominal y leucocitosis, que desaparecen al tratar la acidosis.
5. Pérdida de conciencia y/o convusiones:
   La primera causa en el niño diabético es la hipoglucemia. Debe administrarse con carácter de urgencia glucagon IM o SC, Glucosa por vía intravenosa o rectal.
6. Enfermedades asociadas: Hay que estar alerta :
   • En el niño diabético se presenta con una frecuencia superior a la población general enfermedades de tipo autoinmune, como tiroiditis, Graves-Basedow, Addison, anemia perniciosa o celiaquía.
   • La diabetes se asocia con una frecuencia también superior a la media a alteraciones cromosómicas o genéticas como los síndromes de Down, Turner, Prader-Willi, ataxia-telangiectasia,...

c. Factores a considerar en las distintas edades.

0-3 años: El niño depende de sus padres para el control de la enfermedad. Los padres se encuentran con el reto de que el niño es incapaz de entender las inyecciones y/o punciones de los dedos y se siente "castigado". A su vez los hermanos se sienten abandonados por los cuidados hacia el otro. En esta etapa los aspectos claves del cuidado son: 1. El primer objetivo es evitar los episodios de hipoglucemia que pueden ser causantes de deficits cognoscitivos en el futuro. 2.Comprender la incapacidad del niño para entender la necesidad de cooperación, requiriendo un refuerzo emocional de los padres y tratar de implicar al niño desde etapas precoces, como por ejemplo en la selección del dedo para la punción. 3. Los padres deben compartir responsabilidades. 4. Evitar la sobreprotección y los conflictos con los hermanos por una atención desigual. 5. Es importante la aprobación de los padres en esta edad: evitar decir en el resultado del autoanálisis "bien" o "mal", y sustituirlo por alto, bajo o normal.

Pre-escolares (4-7 años): En esta etapa los padres siguen siendo los principales responsables de la enfermedad, pero el niño ya acude a la guardería o al colegio, se separa de los padres y se enfrenta a otros niños. Es el primer contacto con las consecuencias sociales de la diabetes, deben explicar a los demás su enfermedad. Es muy importante que no se sienta culpable de padecerla. El niño debe empezar a participar en su autocontrol (seleccionar bocadillos adecuados, elegir y limpiar las zonas de inyección, identificar sintomas de hipoglucemia. Es importante instruir a maestros y cuidadores sobre los cuidados básicos de la diabetes.

Etapa prepuberal (8-11 años): A estas edades establece relaciones de amistad y empieza a plantearse su valoración, comparando sus capacidades con la de sus amigos. Aunque los padres siguen siendo los principales responsables, el niño debe comenzar a entender los beneficios del buen control para su futuro . Debe empezar a tomar parte activa en su tratamiento, como seleccionar dietas suplementarias para los días de ejercicio, realizar autoanálisis, inyectarse insulina algunas veces (aunque supervisado por los padres). Se debe enfatizar a los padres la importancia de participar en actividades con los amigos, dejando al niño que asuma responsabilidades parciales en el control de la dieta. El equipo de salud debe negociar más individualmente con el niño en relación con los problemas de la diabetes, en lugar de hablar continuamente con los padres. No conviene ser demasiado rígidos. Es importante negociar con el niño un compromiso razonable para fiestas y ocasiones especiales: una tarta o un helado podrá elevar sus glucemias, pero el valor emocional de participar con otros niños también es importante. Se le enseñará a ajustar su tratamiento insulínico con unas pocas unidades extras de insulina regular para estas ocasiones especiales.

12-19 años (pubertad y adolescencia): Es la etapa del desarrollo, especialmente problemática, que establece la transición desde la infancia a la edad adulta, con cambios fisiológicos, psicológicos y socio-culturales. Durante la pubertad hay una resistencia fisiológica a la insulina (en diabéticos y no diabéticos), por lo que se dificulta el buen control, reflejándose en unas mayores necesidades de insulina. En estas edades surgen varios retos:

• Necesidad de independencia de los padres. Puede actuar como si no fuera diabético, ignorando la dieta, el autoanálisis, incluso las inyeciones de insulina. rechaza los consejos, hay cambios continuos de humor, no quiere pedir ayuda, y no es capaz de asumir las complicaciones futuras de su actual mal control metabólico. Hay que darles refuerzos positivos, intentando que acepten una mayor responsabilidad en el cuidado de su diabetes, sin dejar nunca de prestarles apoyo y supervisión.
• El paciente establece las bases de su comportamiento, modas y manías, que puede llevarle a comidas irregulares, exceso de actividad física y posibles contactos con el alcohol y drogas. En las niñas es importante el problema de la "imagen corporal", el temor al exceso de peso puede llevarlas a disminuir la dosis de insulina. Hay que intentar modificar su patrón de relaciones con el equipo de salud, separando las visitas de padres e hijos, para poder tratar temas como el sexo, el alcohol, las drogas,... Lo fundamental en esta etapa es implicarlo en la toma de decisiones, negociando los objetivos. Se pueden beneficiar del contacto con otros pacientes de su misma edad, por lo que los campamentos, las reuniones en grupo, y las asociaciones pueden ser de gran utilidad, tanto para los jovenes como para los padres. En las adolescentes tratar el tema de la planificación familiar, es muy importante informarle de los problemas del embarazo y de la importancia del control preconcepcional.

Al final de la adolescencia, al disminuir y estabilizarse el crecimiento hay una estabilización fisiológica de las necesidades insulínicas. El siguiente paso es la vida adulta, y pueden sentirse agobiados planificando su futuro, por lo que pueden olvidar el autocontrol. Hay que tratar de que acepten la responsabilidad de su autocuidado, aunque sin olvidar su relación con el equipo de salud.

Edades recomendadas para asumir el cuidado de la diabetes en la infancia

d. Motivos para el apoyo psicosocial y abordaje familiar:

Las familias que pueden beneficiarse de un programa de apoyo psicosocial suplementario y citas más frecuentes con el equipo de salud:

• Todas las familias al establecerse el diagnóstico
• Las familias monoparentales (sólo tiene a uno de los padres)
• Las familias en que algún otro miembro tiene una enfermedad física o mental severa
• Las familias con bebés o niños muy pequeños con DM1

Consulta con el Equipo de Salud Mental y Abordaje familiar: Hay algunos factores de riesgo en el niño o en la familia que pueden precisar la intervención del equipo de salud mental y terapia familiar:

• Relacionados con el niño:
  • Problemas escolares: dificultad de aprendizaje, ausencias injustificadas, suspender cursos
  • Depresión, ansiedad
  • Más de una hospitalización por año por causa no explicable
  • Perdida de peso e hiperglucemia mantenida (HBA1c elevada) especialmente en la adolescente.
• Relacionados con la familia:
  • Conflicto intenso y prolongado entre el padre y el hijo acerca del reparto de responsabilidades en el cuidado de la diabetes.
  • Situaciones estresantes en la vida, como divorcio o muerte de un miembro de la familia.
  • Sospecha de abuso sexual/físico/emocional o negligencia

Colegio y cuidadores.

El tratamiento de la diabetes pretende que la vida del niño sea lo más normal posible. Los profesores y cuidadores deben estar informados que el niño es diabético, y tener unos conocimientos básicos del problema. No sólo se debe informar al profesor, sino también a los amigos del niño y sus padres, para que puedan ayudarle en caso de necesidad. Aunque puede ser el médico directamente, lo más habitual es que sea a través de los padres como se enseñe la conducta a seguir.

Puntos básicos:

• Información sobre la diabetes
  • Concepto general de la diabetes
  • Horarios de comidas y tomas de suplementos alimentarios
  • Tipos de alimentos recomendables y desaconsejables
  • Signos de alarma
  • Tratamiento de la hipoglucemia.
  • Instruir sobre técnica de autoanálisis y de inyección de insulina
• Saber cómo localizar en todo momento a los padres
  • Dar número de teléfono y dirección para ser localizados en caso de necesidad. Si no hay posibilidad de localizar a los padres debe disponerse del número de teléfono de un familiar cercano
• Tener a mano el número de teléfono del Centro de Salud, de Urgencias y de Emergencias sanitarias

Consideraciones:

1. El niño es un alumno más, que debe seguir las mismas actividades que sus compañeros (escolares y deportivas)
2. El horario aconsejado de comidas no debe plantear problema, ya que el comedor escolar tiene horario fijo. Si se atrasara se le debe permitir tomar un suplemento. Deben tomar un suplemento a media mañana o media tarde, siendo habitual que coincida con los recreos. Asimismo deben tomar un suplemento antes de la clase de gimnasia o de un ejercicio intenso aunque no esté contemplado en el horario del colegio.
3. La alimentación en los centros escolares suele ser variada, y habitualmente se envía a los padres un menú mensual, por lo que si el niño colabora se pueden cuantificar los hidratos de carbono y ajustar los sumplementos. Si no colabora o es muy pequeño, debe comer en casa o llevarse el canasto de casa.
4. El profesor/cuidador debe ser informado para que sepa reconocer y tratar signos de hipo e hiperglucemia. Debe tener la información por escrito