B.-Recomendaciones para el autoanálisis de glucemia

B.1.- Consideraciones Previas

El autoanálisis se acepta como parte integral del autocontrol de las personas bajo tratamiento con insulina, pero como hemos dicho anteriormente los estudios científicos disponibles actualmente no dejan claro cual es su utilidad en el caso de las personas que no siguen un tratamiento con insulina, por lo que la decisión se basan en consensos con diferentes criterios de decisión entre ellos, los costes y los recursos del sistema sanitario ya que se conoce que el gasto en tiras reactivas se ha incrementado en estos últimos años.

Creemos que a todo paciente que debuta con diabetes , independientemente del tipo de tratamiento hay que ofertarle dentro de un programa de educación diabetológica la posibilidad del autoanálisis , como elemento reforzador de su responsabilidad en el autocuidado , condición indispensable para alcanzar los objetivos de control en una enfermedad que acompaña toda la vida. Otra cuestion será acordar e individualizar con el paciente la frecuencia del autoanálisis. De todas formas consideramos que es imprescindible las siguientes condiciones para que la utilización de esta técnica sea coste-efectiva:

• Motivación y capacidad del paciente (o familia) para el aprendizaje de la técnica
• Registro de los resultados
• Interpretación de los resultados
• Capacidad (conocimiento y entrenamiento) de modificación de algunos aspectos terapéuticos por parte del paciente o familia o cuidadores.

La utilidad del autoanálisis puede venir justificada por:

• Mejora del control glucémico (únicamente demostrado en pacientes con tratamiento insulínico)
• Prevención de las complicaciones de la diabetes (consenso y secundario al control glucémico)
• Mejora calidad de vida y proporciona autonomía al paciente y su familia
• Reducción utilización servicios sanitarios

B.2.- Posibles indicaciones:

• Obtención y mantenimiento de la normoglucemia (sobre todo en pacientes con tratamiento insulínico)
• Prevención y detección de la hipoglucemia (pacientes con tratamiento con hipoglucemiantes orales secretagogos y/o insulina)
• Prevención de hiperglucemia en procesos intercurrentes
• Ajustes en el tratamiento farmacológico
• Valorar necesidad de insulina en la diabetes gestacional
• Motivar al paciente y aumentar el cumplimiento terapéutico

B.3.- Factores a considerar para la indicación de autoanálisis :

• Tipo de Diabetes: La realización de actividades de autoanálisis es aconsejable para todas las personas con diabetes (con indicaciones y frecuencias específicas). No obstante existen una serie de características de cada tipo de diabetes que justifican distintas recomendaciones:

• DM1: Es esencial el autoanálisis en sangre. En estos pacientes la variabilidad glucémica puede ser grande de unos días  a otros de forma que los niveles de Hemoglobina glicosilada pueden no detectar descompensaciones hiper o hipoglucémicas. La realización de autoanálisis permite cuantificar dicha variabilidad y adecuar las medidas terapéuticas.
• DM2: La variabilidad de la glucemia es menor que en la DM 1. Hoy ya  existe evidencia sobre la importancia del control glucémico, pero la eficacia del autoanálisis de glucemia en la DM 2 es aun cuestionable (no existen estudios que demuestren que el autoanálisis de glucemia mejora el control glucémico en este tipo de diabetes). Mientras, la frecuencia de controles puede ser menor y pueden estar indicados tanto el autoanálisis en sangre como en orina, salvo en los pacientes con DM2 con mal control en los que la determinación debe ser en sangre.
• Tipo de tratamiento:
  • El tratamiento intensificado con insulina implica por un lado la necesidad de autocontrol, y por otra parte al pretender un control glucémico óptimo hay un mayor riesgo de hipoglucemias, por lo que la frecuencia de autoanálisis de glucemia debe ser mayor.
  • El tratamiento convencional con insulina tiene menor riesgo de hipoglucemia y no implica tanta participación del paciente en su tratamiento. Interesan las determinaciones de glucemia para proporcionar información al médico que facilite los ajustes terapéuticos precisos, pero la frecuencia puede ser menor.
  • El tratamiento oral con fármacos secretagogos (sulfonilureas y glinidas) es controvertido excepto cuando se padece enfermedades intercurrentes o Hipoglucemias frecuentes.
  • El tratamiento oral con fármacos no secretagogos ( metformina y glitazonas) al no tener riesgo de hipoglucemia, cuestiona su utilización. Se debe ofrecer programa estructurado de autocontrol.
  • El tratamiento exclusivo con medidas no farmacológicas, no justifica el autoanálisis bajo el punto de vista de mejora del control metabólico. Se debe ofrecer programa estructurado de autocontrol.
  • Grado de control del paciente. Es preciso realizar autoanálisis de glucemia o  incrementar la frecuencia en presencia de :
    • Inicio de tratamiento insulínico o con antidiabéticos orales para los ajustes de tratamiento.
    • Pacientes con mal control glucémico o situación de descompensación aguda hiperglucémica para realizar las modificaciones pertinentes en el tratamiento.
    • Pacientes con grandes oscilaciones  en sus cifras de glucemia y en aquellos con frecuentes episodios de hipoglucemia o incapacidad para reconocerla.
    • Circunstancias especiales (enfermedad intercurrente, viajes, fármacos hiper o hipoglucemiantes que no se pueden evitar, etc.)

B.4.- Autoanálisis según objetivos de control

• Optimización del control metabólico:
  • En muchos pacientes, sobre todo los más jóvenes, tras un pacto de objetivos, puede pretenderse alcanzar la normoglucemia, lo que va a implicar una mayor frecuencia de autoanálisis en sangre.
  • En el embarazo puede tener importantes consecuencias tanto para la madre compara el recién nacido, por lo que el objetivo siempre es el control óptimo. Existe dos circunstancias:
    • Diabetes Pregestacional: existe un gran riesgo de descompensación de la diabetes y de morbi-mortalidad perinatal. Es muy importante el control estricto, por lo está indicado el tratamiento insulínico intensificado, con la frecuencia de autoanálisis que lleva implícita.
    • Diabetes Gestacional: existe un cierto riesgo de complicaciones perinatales, y aunque está muy controvertido el papel de la glucemia, hoy día los distintos protocolos de tratamiento implican la vigilancia de las glucemias para decidir la insulinización. También hay controversia sobre la frecuencia y el momento del día.
• Ausencia de síntomas:
  • En otros  pacientes, bien por la edad, bien por la existencia de pocas expectativas de vida, u otras circunstancias  el objetivo va ser mantenerlo asintomático, evitando síntomas de descompensación hiper o hipoglucémica, por lo que puede indicarse determinaciones de glucemia más esporádicas, o incluso la realización de glucosurias

B.4.- Frecuencia de autoanálisis

• En pacientes con DM1
  • Se recomienda realizar perfiles glucémicos de 3 puntos diariamente y de 6 puntos, al menos una vez en semana: 3 controles glucémicos preprandiales (antes de desayuno almuerzo y cena) y 3 controles postprandiales (2 horas después desayuno, almuerzo y cena). Ante hiperglucemia o hipoglucemia significativa se recomienda repetir la determinación en los días siguientes a la misma hora, para proceder a las modificaciones pertinentes del tratamiento de base en caso de confirmarse el mal control.
  • En aquellos pacientes con terapia insulínica intensificada se recomiendan determinaciones preprandiales el resto de los días de la semana para facilitar el autocontrol.
  • En alguna ocasión es conveniente un perfil de 7 puntos, añadiendo un control a la mitad de la madrugada, sobre todo ante la presencia de hiperglucemia basal para valorar si se trata de un efecto Somogy o un fenómeno del Alba.
• En pacientes con DM2
  • Tratamiento insulínico intensivo: se recomienda autoanálisis similar al paciente con DM1.
  • Tratamiento con insulinas basales: Se recomiendan entre 1 y 3 determinaciones semanales (según control metabólico, estabilidad y tratamiento), habitualmente preprandriales (antes de desayuno y/o cena, en función del momento de su administración). En función del control glucémico, se puede acompañar con alguna de madrugada o postpandrial.
  • Tratado con dieta o fármacos orales no secretagogos (metformina y glitazonas):
    • Habitualmente no indicado.
    • Control glucémico no aceptable (HbA1c >7%): Si buscamos un objetivo estricto (no en pacientes con hipoglucemias y/o ancianos) y/o cambios de tratamiento, se recomienda perfiles glucémicos de 4 puntos (antes del desayuno y 2 horas después del desayuno, almuerzo o cena) al menos un día en semana.
    • Control glucémico aceptable y estable (HbA1c < 7%): En casos seleccionados, es suficiente una determinación de glucemia basal de uno a cuatro días al mes.
• • Tratado con fármacos orales secretagogos (sulfonilureas y glinidas):
    • Habitualmente 1-3 veces por semana (pre y postpandriales)
    • Control glucémico no aceptable (HbA1c >7%): Si buscamos un objetivo estricto  (no en pacientes con hipoglucemias y/o ancianos) y/o cambios de tratamiento se recomienda perfiles glucémicos de 4 puntos (antes del desayuno y 2 horas después del desayuno, almuerzo y cena) al menos 1ó 2 días en semana .
    • Control glucémico aceptable y estable (HbA1c < 7%): En casos seleccionados, es suficiente una determinación de glucemia basal un día en semana
    • Realizar y registrar en el caso de hipoglucemias sintomáticas
  • En pacientes en que nuestro objetivo sea unicamente evitar descompensaciones agudas (descompensación hiperosmolar, hipoglucemias) y mantener asintomático, como en un paciente de 75-80 años, con mala calidad de vida, puede bastar con determinaciones de glucemia basal cada 2-4 semanas. Si esto entrañara dificultad, se adiestrará al paciente o familiar en el control de las glucosurias.
• Embarazo
  • En el caso de la diabética que queda embarazada debe perseguirse objetivos de normoglucemia. El tratamiento será insulina y el número de puntos a realizar al día será el descrito para los pacientes DM1 tratados con insulina en terapia intensiva, aunque pueden ser mas frecuentes, según el tipo de paciente.
  • En la Diabetes Gestacional, variará según el tipo de tratamiento. Se aconseja realizar 4 a 8 perfiles al mes de 4 puntos (basal y 3 postprandiales)
• Ante circunstancias intercurrentes (gripe, infecciones, vomitos, diarreas...) se recomienda 1-3 controles preprandiales (antes del desayuno, almuerzo y cena) diarios. En base a estas cifras:
  • Si el paciente está con dieta o fármacos orales se le indicará que contacte con nosotros ante hiperglucemias mantenidas a lo largo del día por encima de 300 mg/dl
  • Si el paciente está con insulina, se realizarán ajustes del horario de comida con respecto a la inyección de insulina o se añadirá insulina rápida:

D.- Autoanálisis de glucemia

D.1.- Conceptos básicos:

• • Es una parte muy importante en el tratamiento del diabético, pues además de permitir obtener información sobre la glucemia es un elemento motivador que ha contribuido a la implicación del paciente en el control de su enfermedad.
  • Consiste en la medición del nivel de glucosa a través de una gota de sangre capilar, obtenida mediante punción de una zona acra.

D.2.- Ventajas e inconvenientes:

Ventajas:

• Facilita las modificaciones del tratamiento por el medico
• Facilita autoajustes del tratamiento en función de las circunstancias diarias (Autocontrol)
• Prevención y detección de hipoglucemias
• Detección y tratamiento de hiperglucemias severas
• Mejora de la motivación y facilitación  cumplimiento
• Proporción de autonomía al paciente y su familia

Inconvenientes:

• Es una técnica cruenta: produce dolor en zonas de punción
• Requiere capacitación: agudeza visual, habilidad manual...
• Posibilidad de errores en las lecturas:
  • Técnica:

Tamaño de la gota

Instrucciones poco claras

Limpieza del glucometro y la tira

Caducidad de las tiras

• • Calibración del glucómetro
  • Coste
  • No realiza en este momento medición continua
  • Posibilidad de manipular resultados
  • Problemas obsesivos en algunos pacientes

D.3.- Tipos:

Existen 2 tipos de glucómetros, según la técnica empleada:

• Reflectometros: miden la luz reflejada  desde el reactivo después de que ha experimentado una reacción química (oxidación enzimatica de la glucosa). En la reacción se produce un producto cromático. La intensidad del color es proporcional a la cantidad de glucosa presente.
• Biosensores: mide la corriente eléctrica producida por la sangre presente en el reactivo (esta corriente se genera por la oxidación de la glucosa

D.4.- Tiras reactivas para glucemia y glucómetros

Subrayados: Biosensores  |   No subrayados: Reflectometros.

D.5.-Dispositivos para obtención de sangre capilar

E.- Autoanálisis de glucosuria:

E.1.- Conceptos básicos:

Es un método que ha sido desplazado por el autoanálisis de glucemia debido a sus limitaciones:

E.2.- Ventajas e inconvenientes:

• Inconvenientes:
  • No permite detectar hipoglucemias
  • Umbral renal variable: El umbral renal o nivel a partir del cual aparece la glucosa en la orina es diferente para cada persona (oscila entre 170-200 mg/dl), aumentando con la edad
  • Carácter retrospectivo
  • Influencia de la ingesta de liquido:La determinación se ve influenciada por la ingesta de líquido y el volumen de orina
  • Algunos fármacos pueden alterar los resultados
• Ventajas
  • Técnica incruenta
  • Barata
  • Sin embargo es una técnica sencilla que puede estar indicada ante el rechazo del paciente para realizar autoanálisis de glucemia o ante la imposibilidad para su aprendizaje. Es preferible la determinación de glucosurias a la falta de realización de autoanálisis

E.3.- Recomendaciones:

Se recomienda:

• La utilización de tiras que realicen una determinación semicuantitativa,
• La técnica del doble vaciado vesical: se le indica al paciente que orine 20-30 minutos antes de realizar la determinación, quedeseche esa orina, y beba un vaso de agua, y que orine de nuevo. Esta segunda orina será la que analizará

E.4.- Tiras reactivas para Glucosuria

F.- Autoanálisis de cetonuria:

F.1.- Indicaciones:

• • Esta indicada especialmente en
    • DM1
      • Hiperglucemia franca ( 300 mg/dl) o Glucosuria ( 5 g %)
      • Enfermedades intercurrentes: aparición de fiebre, vómitos, diarrea, dolor abdominal, malestar, confusión...
    • Diabetes y Embarazo: Diabetes pregestacional y Diabetes gestacional
  • Se recomienda :
    • Utilizar tiras que realicen la determinación semicuantitativa, utilizando la técnica del doble vaciado, al igual que para la glucosuria.
    • Es aconsejable realizar la determinación conjuntamente con la de glucosuria.

F.2.- Tiras reactivas para cetonuria

G.- Tiras reactivas para Glucosuria y Cetonuria

En construcción

Principios educativos

• Explicar la importancia del control metabólico y los beneficios del autoanálisis
• Enseñar el material que puede utilizar ( tiras de glucemia, reflectómetro, lancetas, tiras para glucosuria y cetonuria) y explicarle paso a paso como se hace el autoanálisis de glucemia bien por lectura visual o con refectómetro (según el método elegido por el paciente), o el autoanálisis de glucosuria. Se le explicará cómo y cuándo realizar determinaciones de cetonuria.
• Enseñar la libreta de registro y como anotar los resultados.
• Informar cuales son los valores recomendables de glucemia basal, prepandriales y postpandriales en función del grado de control metabólico a conseguir según las características y circunstancias individuales
• Explicar que existe una relación entre glucemia y sus hábitos de salud (alimentación, ejercicio) y que aunque es importante saber qué cifras de glucemia tiene no es nuestro único objetivo en relación al autocontrol sino en darse cuenta de que manera influye su forma de comer, o su actividad física en el control de su diabetes

En construcción

H.- MONITORIZACIÓN CONTINÚA DE GLUCOSA

H.1.- Conceptos:

• Consiste en la medición continúa o a intervalos fijos de tiempo, de la medición de glucosa, habitualmente en el espacio intersticial abdominal.
• Los dispositivos consisten una un receptor de teflón situado en la región subcutánea de la pared abdominal y una centralita que se puede llevar colgando de un cinturón o en un bolsillo. El receptor y la centralita pueden estar unidos por un cableado o portar adaptadores inalámbricos.
• Habitualmente están asociados a bombas de insulina.
• Permite conocer al instante el nivel de glucosa, la magnitud, la duración la frecuencia y las posibles causas de las fluctuaciones.

H.2.- Indicaciones:

• Terapia insulínica intensiva en DM1 (habitualmente adolescentes y mayores de 25 años)
• Hipoglucemias severas periódicas/recidivantes que no mejoran tras ajuste del tratamiento y autoanálisis
• Niños con adherencia y conocimientos de su uso con DM1 en tratamiento insulínico intensivo.
• Otras situaciones especiales, que precisen de un alto control (embarazo, hospitalización en cuidados intensivos, etc.)

H.3.- Ventajas e inconvenientes:

Ventajas:

• Permite conocer al instante información respecto a la fluctuación y nivel de glucosa, lo que permite actualizar eficazmente el tratamiento insulínico.
• Permite conocer las hipoglucemias asintomáticas.
• Mejora el control glucémico y disminuye el número de hipoglucemias.

Inconvenientes:

• Método cruento
• Precisa intercambios del receptor subcutáneo con riesgo de complicaciones (escaso)
• Material caro y poco disponible
• Precisa conocimientos por parte del paciente de su uso correcto
•  La medición de la glucosa en liquido intersticial es 15-20% inferior que en sangre, descendiendo más precozmente y subiendo con un cierto retardo con respecto a las cifras de glucemia en sangre.
• Podrían plantearse problemas de lectura  en circunstancias que provocan retención de liquido (insuficiencia cardiaca congestiva o fallo renal) o perdidas (deshidratación)

I.- INFUSIÓN CONTINÚA DE INSULINA

I.1.- Conceptos:

• Dispositivo que administra de forma continúa en la zona subcutánea una determinada cantidad de insulina, previamente fijada.
• El dispositivo habitualmente consta de una centralita (en la que se programa la cantidad a administrar), un cableado y un especie de catéter que aboca en el espacio subcutáneo.
• El dispositivo también puede permitir en ocasiones, la medición continúa de insulina.
• También permite la programación de bolos de insulina prefijados para las comidas.

I.2.- Indicaciones:

-Adultos y en niños/adolescentes de 12 años o más con DM1, en los que el uso de terapia insulínica intensiva adecuadamente ajustada al paciente:

• Genere de forma repetida hipoglucemias
• No alcancen objetivos de HBA1C (sobre todo en situaciones especiales en los que sean muy estrictos como por ejemplo preconcepcional o en el embarazo)

-En niños menores de 12 años de edad, con DM1 en los que:

• La terapia insulínica intensiva sea inapropiada o impracticable

-No está indicada inicialmente en la DM2

-En estudio, sin evidencias claras de costo-efectividad, adultos con DM1 y:

• Marcado fenómeno del Alba
• Estilo de vida errático asociado a mal control glucémico
• Oscilaciones erráticas de glucosa

I.3.- Evidencias:

En los casos seleccionados y en aquellas personas con un adecuado manejo del dispositivo y con adecuadas nociones de Autocontrol:

• Mejora el control glucémico respecto a la terapia insulínica intensiva (en torno a 0.5% de HBA1C) de forma más rápida y sencilla.
• Disminuye el número de hipoglucemias.
• Porporciona una mejora del autocontrol

I.4.- Requisitos:

• Paciente dispuesto a aprender el manejo y uso del dispositivo
• Paciente con conocimientos para el Autocontrol
• Manejo del control glucémico adecuado
• No presentar alteraciones psiquiátricas severas
• Dispuestos a portar siempre el dispositivo

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