La planificación familiar en las mujeres con diabetes mellitus, no difiere de la utilizada en la población general

En toda mujer con diabetes y edad fértil hay que tener en cuenta su deseo genésico:

• Si desea la gestación: debe ser controlada de forma intensiva previamente a la concepción (mínimo 6 meses previos) hasta conseguir un control metabólico óptimo Mientras, será necesario la utilización de un método anticonceptivo eficaz y seguro en tanto se alcanza el control metabólico. Una vez conseguido deberá mantenerse al menos durante 3-6 meses antes de permitir la gestación.
• Si no desea la gestación o existen circunstancias graves que la contraindican seriamente (mal control metabólico, retinopatía proliferativa, cardiopatía isquémica, nefropatía importante), debe asegurarse la imposibilidad de gestación con un método anticonceptivo eficaz.

1. Mujeres con deseo gestacional.

En primer lugar se realizará una valoración global de la situación clínica y metabólica de la mujer con las exploraciones pertinentes, para conocer la existencia de complicaciones relacionadas con la diabetes, y el riesgo que supondría una gestación (tabla 1). Si ésta es posible, prevenir y/o reducir las complicaciones materno-fetales, con un adecuado control y vigilancia médica antes de la concepción[i].

Esta valoración incluirá:

• Antropometría: peso, talla y perímetro de cintura.
• Constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca.
• Exploración de fondo de ojo.
• Descartar neuropatía, especialmente autonómica,  cuando el tiempo de evolución de la diabetes sea superior a 20 años.
• Electrocardiograma
• Cribado de cardiopatía isquémica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (diabetes de larga duración, nefropatía establecida, dislipemia, hipertensión arterial, hábito tabáquico) mediante prueba de esfuerzo y ecocardiografía de estrés con dipiridamol.
• En mujeres con diabetes tipo 1, realizar valoración de función tiroidea y otras patologías asociadas si hay clínica (por ejemplo, enfermedad celiaca).
• Bioquímica que incluya hemoglobina glucosilada, perfil lipídico y creatinina plasmática (especialmente en mujeres con diabetes tipo 2) y Microalbuminuria para descartar nefropatía.

Los objetivos de control metabólico en mujeres con deseo gestacional:

• Hemoglobina glucosilada inferior a 6,5%. Una vez conseguido deberá mantenerse al menos durante 3 a 6 meses antes de permitir la gestación.
• Glucémias preprandiales entre 65-100 mg/dl y postprandiales de 90-145 mg/dl
• Corregir el peso, para evitar el sobrepeso u obesidad.
• Procurar cifras de tensión arterial inferiores a 130/80 mmHg.

Ver apartado de Consejo preconcepcional del capítulo Diabetes y Embarazo

2. Mujeres sin deseo gestacional

El asesoramiento adecuado sobre anticonceptivos en las mujeres con diabetes mellitus no sólo es importante para prevenir los embarazos no planificados, sino también para evitar la comorbilidad y el deterioro de la enfermedad como consecuencia de los posibles efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales.

No hay ningún método anticonceptivo que esté contraindicado específicamente para las mujeres con diabetes. El factor médico más importante que influye en la elección de un método anticonceptivo es la presencia de complicaciones vasculares.

Los anticonceptivos hormonales influyen en el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos, mientras que los anticonceptivos no hormonales tienen poca probabilidad de tener alguna influencia (tabla 2).

De acuerdo con las guía de anticoncepción de la Organización Mundial de la Salud[iii], se recomienda el DIU de cobre para las mujeres con diabetes mellitus con o sin comorbilidad adicional. En esta guía también se afirma que las ventajas del uso de anticonceptivos orales combinados de dosis baja, superan las desventajas (riesgo adicional de trombosis arterial) para las mujeres con diabetes mellitus de menos de 35 años sin comorbilidad adicional. Sin embargo, en presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (arteriopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica), se prefieren los anticonceptivos de progestágeno solo (píldoras y DIU) frente a los anticonceptivos orales combinados de dosis baja.

En una reciente revisión Cochrane[iv] se concluye que el DIU de cobre parece ser el método anticonceptivo de eleccion por su seguridad en las mujeres con diabetes mellitus. No obstante, es probable que también sea seguro el uso del DIU que libera levonorgestrel, ya que en los estudios incluidos no se observaron efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Los resultados no son concluyentes para evaluar si los anticonceptivos de progestágeno solo y los anticonceptivos combinados son diferentes de los anticonceptivos no hormonales en el control de la diabetes, el metabolismo de los lípidos y las complicaciones a largo plazo.

A modo de resumen se presentan las posibilidades existentes (tabla 3):

• Métodos irreversibles: En los casos en los que no se desee próximas gestaciones o exista contraindicación severa.
• El dispositivo intrauterino se recomienda en aquellas parejas que sólo quieren espaciar o planificar el momento de un embarazo. Para incrementar su eficacia, se puede combinar con algún método barrera.
• Los anticonceptivos orales (anticonceptivos de 3ª generación) parece no aumentar el riesgo de diabetes gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o diabetes y están indicados en menores de 35 años, no fumadoras y con buen control glucémico. Presentan una efectividad muy alta.
• Los métodos naturales se desaconsejan por su bajo índice de efectividad. Los métodos de barrera asociados a espermicidas mejoran su eficacia.
• En mujeres que no utilizan un método de elevada eficacia o en aquellas que han mantenido una relación no protegida, debemos tener en cuenta la oferta de un método a posteriori, Se recomienda ofrecer la dosis justa de preparado hormonal con objeto de evitar la mala utilización o la automedicación, y debemos citar a la mujer a los 15 días para una valoración y para ofrecerle consejo sobre los métodos anticonceptivos adecuados.

[i] Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE). Documento de Consenso - Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo. Av. Diabetol. 2006;22:73-87.

[ii] Damm P, Mathiesen ER, Petersen KR, Kjos S. Contraception After Gestational Diabetes. Diabetes Care. 2007; 30 (supp.2):236-41.

[iii] Reproductive Health and Research. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva; Switserland: World Health Organization, 2008. Disponible en:

http://www.k4health.org/sites/default/files/Pol&Guide_whomecsp.pdf [Consulta 25 de febrero de 2010]

[iv] Visser J, Snel M, Van Vliet HAAM. Anticonceptivos hormonales versus no hormonales para mujeres con diabetes mellitus 1 y 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.